論因藥施量的多個(gè)因素

　　方劑配伍時(shí)，一般要回答兩個(gè)問題，一是選什么藥，二是每味藥用多少量。當(dāng)藥確定后，每味藥的劑量成為影響方劑療效的關(guān)鍵因素。如何選(確)定中藥的用量，才能實(shí)現(xiàn)藥物最好、最大的療效和最少的不良反應(yīng)呢?調(diào)控中藥劑量一般有因人(患者、醫(yī)者)施量，因時(shí)地(季節(jié)、地域)施量，因證(病因、病機(jī)、病位、病勢(shì))施量，因藥(方)施量等原則。所謂因藥施量就是依據(jù)藥物本身因素而確定劑量。因藥施量作為調(diào)控劑量的重要一環(huán)，施量時(shí)則要考慮中藥質(zhì)量、質(zhì)地、性味、有毒無毒、配伍、劑型、用藥目的、用法等多個(gè)因素。

　　因質(zhì)量選擇用量

　　質(zhì)量是指含有物質(zhì)的多少。中藥(飲片)的質(zhì)量則多是指所含成分(以及比例)的多少，而所含成分又是藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以中藥質(zhì)量是療效的前提。中藥作為天然產(chǎn)物，其質(zhì)量與品種、產(chǎn)地、采收、加工、貯藏等因素密切相關(guān)，中藥質(zhì)量良莠不齊，在臨床上常常質(zhì)好用量宜少，質(zhì)差用量宜多。如中藥中有將軍稱謂的大黃，具有瀉下攻積、平肝降氣、利膽退黃、清熱解毒、瀉火涼血、止血活血、利水消腫等功效。大黃作為應(yīng)用歷史悠久且臨床常用的藥物之一，其在《傷寒論》之大承氣湯中其用量為4兩，按“張仲景對(duì)方藥的計(jì)量只能用東漢官制”換算成公制，大黃用量為13.8克×4=55.2克;而在《溫疫論》之大承氣湯中其大黃用量?jī)H為5錢，換算公制為3.69克×5=18.45克。分析原因之一就是張仲景所用大黃與清代所用大黃品種優(yōu)劣不同造成的?，F(xiàn)代藥理研究也表明，從半數(shù)有效量來看，大黃正品與大黃非正品量效相差很大。

　　因質(zhì)地選擇用量

　　質(zhì)地系指藥材的輕重、軟硬、堅(jiān)韌、疏松、致密、黏性、粉性、油潤(rùn)、角質(zhì)、綿性、柴性、大小等特征。一般情況下，質(zhì)輕用量輕，質(zhì)重用量重。這是為什么呢?植物類的花絮、莖葉，如紅花、菊花、旋覆花、燈心草等質(zhì)地較輕的，因?yàn)榛瘜W(xué)成分易煎出、易吸收，所以質(zhì)輕宜輕;質(zhì)地重的礦物質(zhì)類、植物的根莖、動(dòng)物的貝殼、骨骼等藥，因?yàn)椴灰准逯笄椅蛰^慢，所以質(zhì)重宜重。而介于二者之間的是植物的果實(shí)、根皮。隨著社會(huì)發(fā)展，煮散、超微粉飲片的出現(xiàn)，因?yàn)槠渌幬锪阶冃?，有效成分易煎出且充分，藥物用量也再減少。另外，鮮品較干燥藥品，因含水量高，含有效成分較低，所以鮮品用量大，干品用量少。

　　因性味厚薄選擇用量

　　氣味厚薄之說，其實(shí)質(zhì)是由中藥氣味理論所派生，是古代醫(yī)家試圖從微觀來探索氣味藥性，分別以厚、薄來說明氣味特征，將厚、薄作為衡量氣味強(qiáng)弱的標(biāo)志，進(jìn)一步表示氣味之間存在著強(qiáng)弱偏盛的特性。一般來說，中藥性弱、力平、味淡薄或作用較溫和，用量可重(大)，比如蘆根、白茅根等;而性強(qiáng)、力峻、味濃厚或作用較強(qiáng)烈者，如甘遂、巴豆等，用量則宜輕(小)。

　　因有毒無毒選擇用量

　　有毒與無毒是中藥藥性理論的重要組成部分，對(duì)臨床用藥具有重要的指導(dǎo)作用。無毒或毒性較小者，用量變化幅度可稍大;有毒藥物，尤其毒性較強(qiáng)者用量均應(yīng)較小。如烏頭類、馬錢子、巴豆等，其性極毒，用量過多則產(chǎn)生副作用，甚至中毒，使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，隨病情變化而增減，必須嚴(yán)格控制劑量在安全度內(nèi)。另外因苦寒易敗脾胃之氣的藥，用量也宜小不宜大。

　　因細(xì)料與否選擇用量

　　所謂細(xì)料藥是指用量小、療效高或作用特異、價(jià)格較高的藥品，與普通藥相對(duì)應(yīng)。人參、鹿茸、西洋參、藏紅花、海馬、冬蟲夏草等細(xì)料藥宜小量，對(duì)一些具有特殊治療作用的藥物如細(xì)辛、牛黃、麝香等藥用量也不宜過重。而作用平常、價(jià)錢便宜的中藥如益母草、熟地等可適當(dāng)大量。

　　因用藥目的選擇用量

　　因不同的功效或治療目的，應(yīng)該選擇不同劑量。中藥都含有多種成分，且多種成分的含量并不相同，達(dá)到一定生物活性閾值也不一致，因而在某一劑量時(shí)，不可能呈現(xiàn)全部成分的生物活性。含量多的或生物活性強(qiáng)、生物活性閾值低的成分，可能在小劑量時(shí)就表現(xiàn)作用;含量少或生物活性較弱、生物活性閾值高的成分，也許只能在大劑量時(shí)才能呈現(xiàn)其特有的作用。再加上某些作用有量變到質(zhì)變的情況，即使同一成分，不同劑量檔次，也有可能顯示不同藥效。如檳榔，用以消積、行氣、利水，常用劑量為6～15克;而用以殺姜片蟲、絳蟲時(shí)，用量達(dá)60～120克。再如洋金花，如用以止咳平喘或止痛，一般只用0.3～0.6克，每日量不超過1.5克，但若用為麻醉藥時(shí)可用到20克。即使是利用藥物的同一功效，也可能因?yàn)橛盟幠康牟煌褂貌煌瑒┝?。如瀉下藥牽牛子，李杲認(rèn)為其“少則動(dòng)大便，多則下水”。因此，牽牛子用以通便導(dǎo)滯，用量宜輕;若用以峻下逐水，則用量宜重。#p#副標(biāo)題#e#

　　因炮制選擇用量

　　炮制系指將藥材通過凈制、切制、炮炙處理，制成一定規(guī)格的飲片，是中藥應(yīng)用前必要的加工過程。炮制不僅能去雜、減毒、增效，而且還可以增加或改變中藥原有功能。因此，不僅要知道炮制對(duì)功效的改變，還要了解對(duì)劑量的影響。如延胡索，其用量范圍為5~10克，醋制后止痛功能增強(qiáng)，臨床使用醋延胡索時(shí)，較延胡索的劑量應(yīng)小些。再如川烏、草烏，經(jīng)炮制后其毒性大大降低，其使用量較生品用量偏大。

　　因方藥配伍選擇用量

　　所謂配伍是指有目的地將兩味或兩味以上藥物配合同用。因配伍而影響劑量變化的情況有如下幾種：一是藥物單味應(yīng)用時(shí)，用量可較大;入復(fù)方應(yīng)用時(shí)，用量宜小。二是在方劑中，應(yīng)按藥物地位而定量，做主(君)藥用量可大，做輔(臣、佐、使)藥時(shí)用量宜輕。例如白芍，在桂枝湯中，桂枝為主藥，白芍為輔，白芍用3兩;小建中湯時(shí)，白芍為主，桂枝為輔，白芍用酒炒6兩。再如厚樸，在小承氣湯中為臣藥，其用量為2兩，而在厚樸三物湯中為君藥，其用量為8兩。三是在一首方劑中，有時(shí)相對(duì)劑量的藥性意義比絕對(duì)劑量的藥性意義更深刻。一味藥的劑量往往因另一味藥的劑量而變化，這種現(xiàn)象在藥對(duì)中表現(xiàn)得尤為明顯，如六一散、交泰丸、枳術(shù)丸等。四是依據(jù)方劑的大小或藥味的多少選定用量，唐代與現(xiàn)代湯劑用藥量相比較，全方量相差不大，但現(xiàn)代中醫(yī)處方藥味數(shù)明顯高于《外臺(tái)秘要》中多數(shù)湯劑的藥味數(shù)，并且單味用量明顯小于《外臺(tái)秘要》中單味藥的用量。這說明藥味多時(shí)，用量往往偏小，藥味少時(shí)，用量偏大。需要說明的是，藥味(組成)不變，劑量因證而變化的情況，不屬于因藥施量，在此不做討論。

　　因劑型選擇用量

　　劑型是藥物應(yīng)用的最后形式。同一個(gè)處方的不同劑型，因?yàn)楣に嚮蜉o料可導(dǎo)致制劑有效成分含量不同和溶解速率差異。劑型對(duì)劑量影響，主要體現(xiàn)在服用量(每服量)上。中醫(yī)臨床過程中常有根據(jù)病情將湯劑改為丸、散、煎、膏劑等情況。在劑型轉(zhuǎn)化時(shí)如何確定用量呢?一般為湯劑用量最大，煮散用量次之，丸、膏、丹用量最小。因?yàn)?ldquo;湯者，蕩也”，以其去急病，再者多數(shù)藥物作湯劑時(shí)，因其有效成分多不能完全溶解，故用量為重。“丸者，緩也”，乃是緩慢圖之，故用量小。

　　因服用方法選擇用量

　　中藥的服用方法多種多樣，服藥方法決定著每次服藥量和總服藥量，而且還影響著方藥的劑量。如一劑藥分多次頻服，尤其是應(yīng)用一些毒性劇烈藥，如馬錢子，每次服量?jī)H0.3~0.6克，或一些危重癥，如胃癱嘔吐，少量多次頻服，此種服藥方法亦有試藥之意，而且保證了較高的血藥濃度。再如處方藥物劑量一般，但是一日內(nèi)服多劑，總服量相對(duì)大得多。如桂枝湯，“病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。”這種服藥方法多見于解表劑，目的在于集中藥力頓挫病勢(shì)，一旦邪祛七八，即減少或停止服藥，所以臨證時(shí)應(yīng)考慮一日服多劑的可能，斟酌每劑劑量。

　　影響劑量調(diào)控的因素很多，本文只討論了因藥施量時(shí)應(yīng)考慮的十個(gè)因素，也從一個(gè)方面說明了中藥劑量調(diào)控的難度性。解開中醫(yī)劑量不傳之秘，還要解決的問題很多。

　　(文中所載處方、治法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用)

　　(責(zé)任編輯：高繼明)