關(guān)于正確使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的政策解讀

合理使用醫(yī)?；?杜絕基金欺詐行為

——關(guān)于正確使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的政策解讀

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的救命錢，基金的安全性、可持續(xù)性和使用績(jī)效直接關(guān)系每一位參保人員切身利益。職工醫(yī)保制度從2001年全面實(shí)施以來，參保人員逐步增加，基金規(guī)模日益擴(kuò)大，各項(xiàng)政策制度日益完善，待遇水平有大幅提高。但是，在職工醫(yī)保基金使用方面也出現(xiàn)了一些違規(guī)甚至違法的情況不容忽視，突出表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員勾結(jié)，偽造住院醫(yī)療費(fèi)用信息，騙取統(tǒng)籌基金;二是在參保人員住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者在院外或門診購(gòu)買藥品、耗材等，導(dǎo)致該報(bào)銷的費(fèi)用未報(bào)銷，增加個(gè)人負(fù)擔(dān);三是個(gè)人賬戶(醫(yī)?？?使用方面，定點(diǎn)藥店和參保人員合謀，使用醫(yī)?？ㄟ`規(guī)購(gòu)物、套現(xiàn)。這些情況違反了國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，有的甚至違反了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，不僅造成醫(yī)保基金的損失，導(dǎo)致相關(guān)人員待遇受損，更是侵害了全體參保人員的利益。

　　為了保證基金的安全，保障全體參保人員正當(dāng)?shù)尼t(yī)保待遇，我們對(duì)職工醫(yī)?；鸬恼_使用作如下介紹。

　　一、職工醫(yī)保基金的分類和使用范圍

　　職工醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛡€(gè)人共同繳費(fèi)形成，包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。其中單位繳費(fèi)形成統(tǒng)籌基金，主要用于參保人員住院和門診重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。個(gè)人賬戶基金由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按比例劃入組成，主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用支付和定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品等費(fèi)用支付。

　　(一)統(tǒng)籌基金支付范圍

　　住院費(fèi)用。住院費(fèi)用中符合國(guó)家和省規(guī)定的三個(gè)目錄(藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn))范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額內(nèi)，按照不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人住院只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　1、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州市級(jí)統(tǒng)籌管理。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報(bào)銷比例由各州市自行制定，略有不同。

　　例：省本級(jí)住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷政策

統(tǒng)籌基金	三級(jí)醫(yī)院		二級(jí)醫(yī)院		一級(jí)醫(yī)院
	在職	退休	在職	退休	在職	退休
起付標(biāo)準(zhǔn)	880元		550元		400元
報(bào)銷比例	85%	89%	88%	92%	91%	95%
最高支付限額	8萬元

　　備注：省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額8萬元用完后，自動(dòng)進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，住院報(bào)銷比例統(tǒng)一提高到90%，最高可再報(bào)銷25萬元。

　　2、門診慢性病特殊病費(fèi)用。我省規(guī)定慢性病包括精神病、癲癇 、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II?、III?、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(減退)、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病共26類。符合上述規(guī)定病種的參保人員門診就醫(yī)，在規(guī)定用藥、診療范圍內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)可由統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%左右。每年最高報(bào)銷2000-5000元左右。

　　特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病(新增)共計(jì)6類。門診就醫(yī)按照住院待遇享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

　　3、門診特殊檢查。我省規(guī)定了磁共振、CT、彩超等26項(xiàng)特殊檢查項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

　　4、門診急診搶救。門診急診搶救(含120急救車)的醫(yī)療費(fèi)按住院待遇報(bào)銷。

　　(二)個(gè)人賬戶(醫(yī)?？?的使用范圍

　　按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))規(guī)定，個(gè)人賬戶基金只能用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。這體現(xiàn)了個(gè)人賬戶建立的三個(gè)功能定位：一是個(gè)人賬戶基金明確歸個(gè)人所有，由此鼓勵(lì)職工繳費(fèi)參保;二是由個(gè)人賬戶支付“小病”醫(yī)療費(fèi)用，可以控制“小病”道德風(fēng)險(xiǎn);三是希望個(gè)人賬戶基金有所積累，以減輕參保人老年時(shí)期的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。多年來，個(gè)人賬戶第一、第二個(gè)功能基本實(shí)現(xiàn)，但第三個(gè)功能發(fā)揮不足。因此，我省為了進(jìn)一步提高個(gè)人賬戶資金使用效率，更好的發(fā)揮個(gè)人賬戶解決門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用，從2009年開始，3次擴(kuò)展個(gè)人賬戶使用范圍，應(yīng)該說我省個(gè)人賬戶使用范圍在全國(guó)來看都是比較寬泛的。目前，個(gè)人賬戶支付范圍除了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診支付規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用外，還擴(kuò)展到以下六大類：

　　1、所有“國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品(包括醫(yī)保藥品目錄外藥品)、全部單位或復(fù)方中藥飲片及藥材;

　　2、“衛(wèi)消進(jìn)字號(hào)”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號(hào)”、”“衛(wèi)消字”、“衛(wèi)消證字號(hào)”消毒用品;

　　3、“國(guó)食健字號(hào)”、“衛(wèi)食健字號(hào)”保健品;

　　4、“食藥監(jiān)械(進(jìn))字號(hào)”、“食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字號(hào)”、“食藥監(jiān)械(許)字號(hào)”醫(yī)療器械;

　　5、原來國(guó)家規(guī)定不予報(bào)銷的相關(guān)診療項(xiàng)目：如一般診查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、疫苗注射、遠(yuǎn)程可視醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束(CT)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。近視眼矯形術(shù)、潔牙、具有治療或預(yù)防作用的眼鏡、義齒、義眼、義肢。

　　6、家庭賬戶功能。可以支付本人及直系親屬的以下費(fèi)用：

　　(1)城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi);

　　(2)靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi);

　　(3)購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(4)直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(5)直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的預(yù)防接種費(fèi)。

　　其中，1-4項(xiàng)屬于醫(yī)保支付范圍的物品參保人員可使用醫(yī)保卡在定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)院購(gòu)買。第5項(xiàng)主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　二、違規(guī)行為處理

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保人員的救命錢，是高壓線，任何組織和個(gè)人都有責(zé)任和義務(wù)確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、合法使用。針對(duì)醫(yī)?；鸸芾恚瑖?guó)家、省和各州市都出臺(tái)一系列法律、政策、規(guī)定，對(duì)規(guī)范基金使用、加強(qiáng)基金監(jiān)管都有明確要求。對(duì)于各類違規(guī)、違法導(dǎo)致參保人員待遇受損、基金受損的行為，可以根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》、《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》等分別由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門進(jìn)行處理、處罰;涉嫌違法構(gòu)成犯罪的依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　(一)欺詐行為的類型

　　2014年，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，省人力資源和社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省食藥監(jiān)局于聯(lián)合下發(fā)了《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》，其中明確規(guī)定了基金征繳、支付環(huán)節(jié)中用人單位、個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的二十二類欺詐行為。

　　1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費(fèi)單位和個(gè)人以逃避繳費(fèi)義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

　　(1)偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的;

　　(2)不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的;

　　(3)偽造、變?cè)?、故意毀滅與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)的賬冊(cè)、材料或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的;

　　2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)中，單位和個(gè)人以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

　　(1)將本人身份證明以及社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的;

　　(2)冒用他人身份證明或者社會(huì)保障卡違規(guī)使用的;

　　(3)偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的;

　　(4)隱瞞、編造入院的真實(shí)原因辦理虛假住院的;

　　(5)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

　　3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

　　(1)允許或者誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的;

　　(2)將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;

　　(3)提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;

　　(4)不確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的;

　　(5)向參保人提供不必要或者過度醫(yī)療服務(wù)的;

　　(6)將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的;

　　(7)協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金或者統(tǒng)籌基金的;

　　(8)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為;

　　(9)將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　(10)弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

　　4、定點(diǎn)零售藥店以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

　　(1)為參保人員變現(xiàn)醫(yī)?？▋?nèi)個(gè)人帳戶資金的;

　　(2)為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)保卡的;

　　(3)直接或者變相刷醫(yī)?？ㄤN售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品以及器材的;

　　(4)參保人員用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購(gòu)藥價(jià)格的;

　　(5)弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金的;

　　(二)欺詐行為的處理

　　單位或者個(gè)人以上述行為騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員以上述行為有上述行為之一騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格;對(duì)參與欺詐、偽造醫(yī)保病歷等違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)生行政主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，構(gòu)成犯罪的依法移交司法機(jī)關(guān)處理。#p#副標(biāo)題#e#

　　附件：

關(guān)于醫(yī)?；鹗褂玫膸讉€(gè)誤解

　　(一)醫(yī)保規(guī)定住院不能超過15天(或其他明確天數(shù))，必須先出院，過幾天再辦住院。

　　醫(yī)保政策從未規(guī)定參保人員的住院天數(shù)，而是要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治的原則對(duì)病人進(jìn)行合理救治。住院時(shí)間應(yīng)依病情需要由醫(yī)生確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由對(duì)達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人要求出院，也不能以“完成衛(wèi)生部門制定的平均住院天數(shù)考核指標(biāo)”為由損害參保人的住院利益，否則產(chǎn)生的不良后果由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。

　　(二)醫(yī)保規(guī)定住院不能超過多少金額，超過部分自己支付。

　　醫(yī)保政策從未規(guī)定過每一位參保人員住院費(fèi)用限額，無論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)都會(huì)自動(dòng)結(jié)算，如果病情需要，只要符合醫(yī)保政策，一次住院報(bào)銷一、二十萬以上也是應(yīng)該的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以超過醫(yī)保限額為由單獨(dú)收取參保人醫(yī)療費(fèi)用是損害參保人利益的嚴(yán)重行為，是醫(yī)保明令禁止的錯(cuò)誤行為，只要有參保人反映或舉報(bào)，醫(yī)保部門將積極維護(hù)參保人的合法利益。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，無論是采取總額預(yù)算結(jié)算還是按病種結(jié)算，都與參保人個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額度沒有直接關(guān)系。

　　(三)醫(yī)保規(guī)定起搏器、支架、骨關(guān)節(jié)等高額耗材不能超過多少金額，超過部分自己支付。

　　為了保護(hù)廣大參保人利益，在醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)等高額醫(yī)療耗材沒有規(guī)定最高支付限額。只要病情需要使用，醫(yī)保均納入政策報(bào)銷范圍。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)保報(bào)銷限額為由讓參保人自費(fèi)全額或部分交納高額醫(yī)用耗材費(fèi)用是嚴(yán)重違規(guī)行為，嚴(yán)重?fù)p害了參保人的醫(yī)保利益。

　　(四)在住院期間，藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購(gòu)買。

　　在住院期間，只有不符合三個(gè)目錄(藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全自費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提前告知患者。符合三個(gè)目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分的費(fèi)用，其余按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)充醫(yī)?；?或公務(wù)員補(bǔ)助資金)等支付。符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤贰⒑牟牡纫蠡颊叩介T診、到院外自行購(gòu)買，一方面損害了患者正常的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，增加了患者負(fù)擔(dān)，造成患者實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高，抵消了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障效應(yīng);另一方面，這些費(fèi)用由于未登記在案，對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)來說，導(dǎo)致費(fèi)用信息不全，不利于正確評(píng)估參保人員的保障水平、及時(shí)調(diào)整政策;對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)來說，這些藥品、耗材使用的安全性和規(guī)范缺乏監(jiān)管。最直接的后果都是損害參保人員的利益。

　　(五)個(gè)人賬戶(醫(yī)?？?不是醫(yī)保基金，可以隨意使用、套現(xiàn)。

　　個(gè)人賬戶(醫(yī)保卡)歸屬個(gè)人，但其基金構(gòu)成除了個(gè)人繳費(fèi)外，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此也要嚴(yán)格執(zhí)行基金管理規(guī)定，嚴(yán)格按照個(gè)人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現(xiàn)、串換物品。